血便が出たときのアルゴリズム

<最初に確認すべきこと>
・失神
・発汗・動悸
・明らかに250ml以上の出血がある
これらがYesの場合、緊急の状態と言えます。
①高血圧、糖尿病、高脂血症、不整脈、癌などで内科にかかっている場合にはその内科に連絡。当院に毎月来院されている患者さんは当院へ連絡。
②そうでない場合は救急対応できる医療機関に連絡し受診してください。当院は対応できません。

注1:250mlという量は便器が赤くなる、どころではありません。
注2:これは出血性ショック、という状態であり、下痢によっておきる迷走神経反射とは違います。

<それ以外の血便>
①高血圧などで内科の開業医にかかっている場合には、その医療機関に連絡してください。消化器内科のある医療機関に紹介してもらってください。(当院は他院の患者さんに対応できるリソースはないので紹介先としては不適当です)
②主治医が決まっていない場合は、内科に相談してください。年齢や性別、嗜好品、過去に受けた検査歴、治療歴などにより選択されるべき検査や治療は異なります。その内科で出来ることはその内科で行われ、それ以上が必要な時は適切な医療機関の紹介があると思います。説明がきちんとしていない内科には今後かからないのが良いです。

<どのような病気があるか>
・裂肛:切れ痔のことです。比較的患者さん自身がそれとわかっている事が多く、適切な指導や治療、予防方法の伝授、extraな戦略決定などが外来で行われることとなります。
・血管異形成:大腸内視鏡検査をしないとわかりませんが、毛細血管からの出血はかなり多い原因です。
・がん、ポリープ:大腸内視鏡検査で確実に診断できるので、適切に対処しておきたい疾患です。1年前に内視鏡検査済みの人ががんを心配するのは、論理的であるとは言い難い。
・虚血性腸炎、放射線性腸炎、感染性腸炎など:さまざまな原因で腸炎がおきます。虚血性腸炎はエコーで診断しますが、内視鏡検査が活躍します。
・憩室出血:頑固な出血が続く場合があります。予め大腸内視鏡検査をしておくと、いざというときの対処がしやすいです。
・炎症性腸疾患:クローン病、潰瘍性大腸炎の診断を迅速に行うことは大切です。
・内痔核:診断、治療の他に、教育も大切な病気です。
・小腸や胃などからの出血:色調やバイタルサインなどから、大腸よりももっと上部からの出血を疑う場合があり、そのほうがより重症なので、迅速に検査が行われる必要があります。

<根拠のない心配は避け、科学的に診断に導いてくれる先生を探す>

ルールは医療機関によって違う

他の病院にかかっている方が、検査を勧められたが、苦しいので鵜川医院で受けたいというケースがあります。
お気の毒なので検査をしますが、次回の検査は3年あけて構わないと説明してあるのに、1年ぐらい経ってから来院して他の病院では毎年だったのに、なぜ毎年じゃないのか?検査をしてくれないのか、と仰る場合があります。
検査の間隔は双方の合意に基づくものだと思うので理由は説明してあると思いますし、たいていは文書をお渡ししてあります。例えばピロリ菌を除菌してあるときに検査間隔をどうすれば一番合理的なのか、という問題についてまだ結論は出ていませんが、当院での基準があります。除菌直後は1年後、胃体部の炎症がきわめて強ければ除菌後であっても毎年、萎縮が広範囲に及ぶ場合には2年後、それ以下の萎縮がある場合3年後、というような。

多くの病院では検査は、患者さんが来るのを忘れて予定よりも間隔が長くなることを前提に短めに次の予定を言ったり、ただ機械的に1年後と指導する事があるのではないでしょうか。他院のルールを我々に押し付けるのは少しおかしな話ですし、それ以前に安心してもらいたくてこの話を書きました。

感染症の疑いがある人が堂々と診察室に入ってくる事がまだある

咳や嘔吐・下痢は感染症の可能性があるから、易感染の人々が多い当院に受診する時には最低でも電話をするように、家か車の中で待機、玄関から院内に入る前にインターフォンを押すか携帯電話で連絡をしてくださいとお願いをしています。そういう事をしてくれず、受付でも言わず、自分の診察室に入って初めて「咳が出ていて」などと申告する人々には以下の特徴がある。
1)自分が易感染だったり病気を持っている。
2)医師指定をする。
3)そこそこ医療に詳しい。
4)複数のお願いがある。
5)他院にもうかかって薬を飲んでいる。
そして1週間以上の症状だったらそれはウイルス感染ではあるまいと勝手に判断しているわけです。
しかしそれは浅はかな知識です。もっととんでもない病気があるわけです。結核とか。

システムとしてこういう受診があり得ないようにする事は可能だと思いますので、考えます。

基礎医学がわからない人々に検査結果の解釈をさせることの意味について

アミノ酸分析や脂肪酸分析で、がんのリスクを計算する検査が増えてきましたが、基礎医学がわからない人々が関与し「がんのリスクが高い」と患者に言うのみなので、いたずらに患者を不安にするだけです。例えば偏った食事をせざるを得ない人々は当然のことながらそういう検査では「異常」とされます。そんな事は基礎医学を理解していれば当然の事なのですが、多くの医師は「基礎は苦手」と公言するぐらいなので患者に正しく説明できる期待は薄いです。p53抗体が妊婦で上昇するのも当然なのだけれど、そもそも妊婦にp53抗体検査するか?っていうレベルでおかしな話です。

電話の復旧について

ご迷惑をおかけした電話の故障ですが、2018/8/2114:00現在復旧しています。
今後も安定するかどうかは不確定です。

連絡先はいつも同じですが、

LINEは@opm4078d
MAILはquologic@nifty.com
TELは0463-91-0707

このサイトにコメントを残す方がいらっしゃいますが、それに対して返信はしていません。
問い合わせ方法は上記に書いてあるとおりです。

遠隔診療について考えています。

D to P 型の遠隔医療、つまり遠隔診療について1年ほど考えています。
効率的に医療を行うことがたぶん可能で、かつきめ細かな介入も可能になります。
ICTと密接に関わるため、自らアルゴリズムが書ける医師にとっては夢のツールである反面、お仕着せのソフトウェアを使った途端にある程度以上のレベルに達することが不可能になるという側面もあります。

自動化出来る部分は多いです。
<高血圧症>
二次性高血圧の除外をアルゴリズム化することで、放置されている原発性アルドステロン症の患者さんを救うことが可能です。腎機能低下を放置されている方々を救うことも可能です。塩分制限、体重の管理など、多岐にわたって持続的に頻回に介入が可能です。人がやらないほうが受け入れが良いかもしれません。AIBO的なものにお願いするなど。
一方、必要もないのに2ヶ月に1度CRPを測定されているような医療の否定につながる可能性があります。安定している場合の長期処方圧力もかかるでしょう。安い薬の普及につながる可能性はあります。サイアザイドなど。
普段からケアに時間を割いている医師にとっては収入は変わらず負担が軽くなり、過剰診療をしている場合には医業収入は減少する可能性はあります。
中央から外れる患者の存在が大切であり、より集中した管理を、高度な専門知識を持った医師なり施設にしてもらう事も可能になるかもしれません。
副作用などの拾い上げも行いやすくなると考えています。

このように生活習慣病については個々の疾患でかなり細かい部分までアルゴリズムは自分なりに考えていて、それを統合するのが夢といえば夢です。
世の中には優秀な頭脳がたくさんあるはずで、それらの医師が作ったアルゴリズムをさらに高度に融合し最適化することで、世界に誇れる診断・治療アルゴリズムを構築できないだろうか、と思います。

便りのないのは無事の知らせか

便りのないのは無事の知らせという。
数ヶ月前にメールで患者から相談があり、「それは関係ないから」と答えてそのままになっていたケースがあった。
私は普段丁寧だけれど、めずらしくぶっきらぼうな対応をしたので気になってはいた。
返信がなかったので相手が不愉快に思ったかもしれない。現実世界だったらフォローが必要な案件か。
しょうがない、患者が減ることは歓迎だ。間違った事を書いたわけではない。

などと結局気にしていたのだが、非常に元気に患者は来院した。
ここからわかることは、だいたい8-9割は、便りのないのは無事の知らせである。

しかし必ず便りをくれよ、という瞬間はある。
非常に大切な事なのでここに書きますが、

「緊急入院したら、退院した時に必ず連絡ください」以上

思い出せないほど多く、退院後そのまま放置していた患者を経験している。もちろんそれにより患者にデメリットがあるのだが、なぜすぐに連絡が必要なのか。

1)例えば手術の場合、術後管理はもちろん外科の先生が上手に行うけれど、内科的に身体が大きく変化することがあり、すぐに処方を変えるべき場合が少なからずある。処方の変更は直ちにきめ細かく行うべきである。
2)退院後のフォローがされていない場合がまれにある。急性疾患で、その後の経過観察が必要であるにも関わらず、意思疎通が上手く行っていないケースがあってまずい。膵炎のあとにずっと脂肪制限されたままで胆泥が出来ている事例など。(すぐにウルソを開始して事なきを得ることもあるが、胆石が出来ている事例もあり落胆することがある)
3)患者の問題が全て解決してないときがある。診断されるべき病気がされていないなど。とりあえず入院して症状はとれても、その内容を吟味することは重要だ。

便りがなく無事だと思っていたところ無事じゃなかったケースの多くは緊急入院がらみです。
緊急はあくまでも緊急なので、そのあとが大切だという事を、みなさんが元気な時にお知らせしたいと思いました。

過学習と修正について

お魚を食べてアニサキスかな?っていうひどい痛みになった時、その痛みには個人差がある。通常はH1RA+H2RAで1時間以内に落ち着いてくる。前回ひどく痛かったというような年季の入った人の場合には、第一世代抗ヒスタミン薬を使ってみようかしらという気分になるんだけど、頭の中のキムタクが「ちょ、まてよ、前立腺が大きいぞこの人は」と囁くので使えなかったりして、もやる場合はあります。
 
アニサキス?内視鏡でとれば症状とれますよ、なーんていうのは経験数が少ない証拠になってしまう。
・複数のアニサキスがいて取りきれてない時
・反応が強くて遷延する人(発症まで、あるいは発症から時間が経過している場合に多い印象)
もある。他の合併症が起きることもある。
 
日経メディカルでサクシゾン点滴をしている先生がいたけれど、PPIもH2RAも紙面では使っていなかった(?)のが気になった。AGML的になる人も多いし、大出血した例もあるので油断なく治療したい。またたった一回のステロイド投与から血糖がガタガタになる人もおり治療後もケアが必要だろう。
 
たかがアニサキスとは言っても全員違う経過を辿る。過学習状態にならずに普遍的な答えを探すのは意外と大変で常に微修正の繰り返しだ。http://blog.ukawaiin.com/2011/02/blog-post_25.html

こういう患者さんは来院すると良いです

20-59歳で、過去あるいは現在癌を患ったり、アレルギーや自己免疫疾患で治療をしている方、あるいは家族歴にそういう病気が多い方が、何か全体像がわからない、もやっとした違和感を感じたとき、あるいは他院で解決できない、あるいは健康診断で何か言われた時に来院すると解決することが多いように思っています。

生来健康だ、と自分で思っている方は親和性が低いような気がします。ご参考。